LAPORAN PENDAHULUAN
TUBERKULOSIS PARU
2.1 Definisi
Tuberculosis adalah penyakit infeksi menular yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis yaitu Mycobacterium Tuberkulosis (ST Corulus 2001).
Tuberculosis adalah suatu infeksi penyakit menular yang disebabkan oleh mycobaktrium tuberculosis, suatu basil aerobik tahan asam, yang ditularkan melalui udara (airborne) (Asih & Effendi 2004).
Tuberculosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh mycobaktrium tuberculosis. Kuman tersebut masuk kedalam tubuhmanusia melalui udara pernapasan kedalam paru. Kemudian kuman tersebut dapat menyebar dari paru ke tubuh bagian yang lain sestim peredaran darah, peredaran limpe, melalui saluran pernapasan atau menyebarlangsung ke organ-orga tubuh yang lain (Brunner & Suddarth, 2002)
2.2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan
Saluran pernafasan dimulai dari rongga hidung, pharynx, larynx, trakea. Setinggi angulus sterni ludovisi, trakea akan bercabang dua disebut sebagai bifurkasio trakea menjadi bronkus utama kanan dan kiri.
Bronkus utama kanan bercabang tiga menjadi:
1. Bronkus lobus atas.
2. Bronkus lobus tengah.
3. Bronkus lobus bawah.
Bronkus utama kiri bercabang dua menjadi:
1. Divisi atas.
2. Divisi bawah.
Divisi atas terdiri dari: bronkus lobus atas dan linguala.
Divisi bawah terdiri dari: bronkus lobus bawah.
Bronkus lobus atas akan bercabang tiga:
1. Segmen apikal.
2. Segmen posterior.
3. Segmen anterior.
Bronkus lobus tengah kanan bercabang dua:
1. Segmen lateral.
2. Segmen medial.
Bronkus lobus bawah kanan bercabang lima:
1. Segmen apikobasal.
2. Segmen mediobasal.
3. Segmen anterobasal.
4. Segmen laterobasal.
5. Segmen posterobasal.
Bronkus lobus atas kiri bercabang dua:
1. Segmen superior.
2. Segmen inferior.
Bronkus linguala bercabang dua:
1. Segmen superior.
2. Segmen infferior.
Bronkus lobus bawah kiri bercabang empat:
1. Segmen apikobasal.
2. Segmen anterobasal.
3. Segmen laterobasal.
4. Segmen posterobasal.
Segmen madiobasal tidak ditemukan karena ditempati oleh jantung. Bronkus segmental bercabang menjadi 6-13 buah bronkus subsegmen dan selanjutnya menjadi bronkiolus terminalis.
Jaringan paru atau parenkim paru terdiri dari:
1. Bronkiolus terminalis.
2. 
Bronkiolus respiratorius.
Bronkiolus respiratorius.3. Duktus alveolaris.
4. Alveolus.
2.2.1. Proses Respirasi
Proses respirasi dapat dibagi dalam 4 bagian:
1. Proses ventilasi.
Proses ini merupakan proses pemasukan oksigen dan pengeluaran karbondioksida (CO2) melalui saluran nafas. Dikenal sebagai proses inspirasi dan ekspirasi.
2. Proses dispusi.
Proses pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida yang terjadi di alvioli dan kapiler darah.
3. Proses transportasi.
Proses membawa oksigen melalui darah (Hb) menuju sel tubuh dan membawa kembali karbondioksida menuju kapiler paru.
4. Proses regulasi.
Proses pengaturan pernafasan melalui pusat pernafasan dengan peran baro dan khemoresptor.
2.2.2 Pusat Pernafasan.
Pusat pernafasan mempunyai 3 daerah utama:
1. Area inspirasi.
Daerah ini terletak dibagian dorsal medula oblongata yang berfungsi sebagai pusat inspirasi.
2. Area ekspirasi.
Daerah ini terletak dibagian ventral medula oblongata yang berfungsi sebagai pusat ekspirasi.
3. Area pneumotaksis.
Daerah ini terletak di pons yang berfungsi membantu mengatur kecepatan pernafasan.2.3 Etiologi
Tuberkulosis (Tb) paru disebabkan kuman-kuman tahan asam mycobakterium tuberculosis.jenis kuman batang.dengan ukuran panjang 1-4/ um dan tebal 0,3-0,6 um
2.4 Tanda dan Gejala
1. Batuk terus menerus selama 3 hari (tiga) minggu atau lebih
2. Dahak bercampur darah
3. Batuk darah
4. Sesak nafas dan rasa nyeri dada
5. Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, malaise (rasa kurang enak badan), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.
Gejala – gejala diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain Tuberkulosis paru, oleh sebab itu seorang yang datang harus dianggap sebagai seorang “suspek tuberkulosis” atau tersangka penderita Tuberkulosis paru , dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
| Patoflow | |
 |
2.6 Cara Penularan Kuman Tuberkulosis
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pewarnaan, atau disebut juga BTA (Basil Tahan Asam). Kuman TB dapat mati dengan sinar matahari, tetapi dapat hidup beberapa jam ditempat gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur selama beberapa tahun. Sumber penularan adalah penderita Tuberkulosis BTA positif. Pada waktu batuk/bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak), sehingga orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan. Kuman Tuberkulosis dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya, melalui system peredaran darah, system saluran limfe, saluran nafas atau penyebaran langsung ke bagian – bagian tubuh lainnya.
2.7 Riwayat Terjadinya
1. Infeksi Primer
Terjadi saat seorang terpapar pertama kali dengan kuman Tuberkulosis. Droplet terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukocilier broncus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman Tuberkulosis berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan didalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman Tuberkulosis ke kelenjar limfe disekitaran hilus paru dan sebagainya sebagai kompleks primer. Waktu terjadi infeksi sampai pembentukan kompleks primer sekitar 4 – 6 minggu. Masa inkubasi yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit diperkirakan sekitar 6 bulan.
2. Tuberkulosis Pasca Primer
Terjadi setelah beberapa bula/tahun sesudah infeksi primer. Ciri khas adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Biasa disebabkan karena tubuh menurun akibat terinfeksi HIV / status gizi yang buruk
2.8 Komplikasi
Terjadi pada penderita stadium lanjut :
1. Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah), dapat menyebabkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbat jalan nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial
3. Bronkiektasis dan fibrosis pada paru
4. Pneumotorak spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru
2.9 Diagnosis
1. Pada orang dewasa
Diagnosis dapat ditegakkan dengan ditemukannya (bakteri tahan asam) BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga specimen SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) BTA hasilnya positif.
Bila hanya satu specimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rotgen / pemeriksaan dahak SPS diulang.
- Kalau hasil rontgen paru-paru mendukung Tuberkulosis , maka penderita di diagnosis sebagai penderita Tuberkulosis BTA positif
- Kalau hasil rontgen tidak mendukung Tuberkulosis, maka pemeriksaan dahak SPS diulang
Bila ketiga specimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotic spectrum luas (kontrimoksasol atau amoksisilin) selama 1 – 2 minggu.
Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap dicurigai Tuberkulosis , diulang pemeriksaan dahak SPS.
- Kalau hasil SPS positif di diagnosis sebagai penderita Tuberkulosis BTA positif.
- Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rotgen dada, untuk mendukung diagnosis Tuberkulosis.
2. Tuberkulosis Pada Anak
Tanda – tanda yang mencurigakan atau gejala – gejala seperti dibawah ini :
1. Seorang anak harus dicurigai menderita tuberkulosi kalau :
- Mempunyai sejarah kontak erat (serumah) dengan penderita Tuberkulosis BTA positif
- Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG (3-7 hari)
2. Gejala umum Tuberkulosis pada anak
- Berat badan turun selama 3 bulan berturut – turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik
- Nafsu makan tidak ada dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik
- Demam malam / berulang tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam
- Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit
- Gejala – gejala dari saluran nafas misalnya batuk lama lebih dari 30 hari
- Gejala – gejala dari saluran cerna
3. Gejala spesifik
Pada bagian tubuh mana yang diserang :
- Tuberkulosis (TB) kulit atau skrofuloderma
- Tuberkulosis (TB) tulang dan sendi
- Tuberkulosis (TB) otak dan saraf
- Gejala mata
4. Uji Tuberkulin (mantoux)
Uji tuberculin dilakukan dengan cara mantoux dengan semprit tuberculin 1 cc jarum No 26 tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan TU. Uji tuberculin positif, bila indurasi > 10 mm (pada gizi baik) atau > 5 mm pada gizi buruk.
5. Reaksi cepat BCG
Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3 -7 hari) berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm, maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium Tuberkulosis.
6. Foto rontgen dada
Gambaran rontgen TB paru pada anak tidak khas dan interprestasi foto biasanya sulit, harus hati – hati, kemungkinan bias overdiagnosis
Gejala lain foto rotgen yang mencurigai TB adalah
- Milier
- Atelektasis / kolaps konsolidasi
- Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus / paratrakeal
- Konsolidasi (lobus)
- Reaksi pleura dan efusi pleura
- Klasifikasi
- Bronkiektasis
- Destroyed lung
7. Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi
Pemeriksaan BTA secara mikroskopis langsung pada anak biasanya dilakukan dari bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak, cara baru untuk mendeteksi kuman TB dengan cara PCR (Polymery Chain Reaction) atau Bactet masih belum dapat dipakai dalam klinis praktis.
8. Respon terhadap pengobatan dengan OAT
Kalau dalam 2 bulan menggunaka OAT terdapat perbaikan klinis akan menunjang atau memperkuat diagnosis TB.
2.10 Therapi
1. Isoniazid (H)
Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan yang sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolic aktif yaitu kuman yang sedang berkembang. Dosis harian yang dianjurkan 5mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB
2. Rifamfisin (R)
Bersifat bakterisid, membunuh li,am semi dormant (persisten) yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu
3. Pyrazinamid (Z)
Bersifat bakterisid, dapat membunuh yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB.
4. Stereptomisin (S)
Bersifat bakterisid, dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama.
5. Ethambutol
Bersifat sebagai bakteriostatik. dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg BB
Penjelasan :
a. Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R), Pyrazinamid (Z) dan Ethambutol (E). obat – obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2RHZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari Isoniazid (H) dan Rifampisin (R), diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan (4H3R3).
Obat ini diberikan untuk :
- Penderita baru TB paru BTA positif
- Penderita TB paru BTA negatif, rontgen positif yang sakit berat dan
- Penderita TB ektra paru berat
b. Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan isoniazid (H), Rifampisin (R), Pyrazinamid (Z) dan Ethambutol (E) dan suntikan Streptomisin setiap hari di UPK. Dilanjutkan 1 bulan dengan isoniazid (H), Rifampisin (R), Pyrazinamid (Z) dan Ethambutol (E) setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahan lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu
Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan obat.
Obat l diberikan untuk :
- Penderita kambuh (relaps)
- Penderita gagal (failure)
- Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)
c. Kategori – 3 (2HRE/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZ) diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu (4H3R3).
Obat ini diberikan untuk :
- Penderita baru BTA negative dan rontgen positif, sakit ringan
- Penderita ektra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa unilateral, TB kulit, TB tulang (tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.
d. OAT sisipan (HRZE)
Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA posistif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan. Pada klien yang mengalami TB paru umumnya mendapatkan pengobatan untuk individu yang mengalami TB paru aktif memerlukan waktu lama karena basil resisten tehadap sebagian besar antibiotik, terapi dapat diberikan 4 obat kombinasi dan berlangsung ³ 9 bulan. Individu yang memperlihatkan uji kulit tuberkulin (+) setelah sebelum (-) biasanya mendapat antibiotik ± 6-9 bulan ntuk membantu respon imun dan meningkat kemungkinan eradikal basil total (Soeparman, 1993).
2.11 Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan sputum : Sputum BTA (+),kultur adanya mycobakterium pada
stadium aktif.
2. Pemeriksaan : Kelainan yang dapat dijumpai adalah anemia,
peningkatan laju endap darah, leukositosis, dan
lipositosis, natrium dan kalium.
3. Pemeriksaan jaringan : Cairan lambung, biopsi kulit, urin
4. Pemeriksaan spirometri : Kara (+) salas visal, paru menurun
2.12 Penatalaksanaan medis
1. Motivasi dan pendidikan meliputi TB paru , merupakan penyakit menular dapat disembuhkan denan makan oabt secara teratur paling seikit 6 bulan.
2. Istirahat kerja 1-3 bulan,dantidak merokok
3. Diet tinggi protein rendah karbohidrat
4. Obat anti tuberkulosis tergantung kolagen
Prinsip pemberian obat anti tuborkukosis (OAT)
1. Pengobatan minimal dengan 2 OAT
2. panduan yang diberikan sbeaiknya jangka pendek, yaitu : panduan yang mengadung rifampisin diberikan selama 6-9 bulan
3. pengpbatan dibagi 2 fase :
a. Fase awal
Diberikanv setiap hari selama 2-3 bulan efek yang ingin dicapai adalah efek bakterisida
b. Fase lanjut diberikan tiap/berkala selama 4-11 bulan
4. Pemberian dosis sebaiknya berdasarkan berat badan
a. INH dosis 10-20 mg/kg BB/Hari diberikan 2-3 kali/hari,
b. Streptomisin : 30-50 mg/kg BB/hari dosis tunggal (1 m)
c. Ethambutol : 10-20 mg/kg BB/Hari per os dibagi 2-3 dosis
2.2 ASUHAN KEPERAWATAN (TEORITIS)
1. Pengkajian
a. Gawat Darurat
Airway :
Terdapat sekret pada saluran napas
Klien batuk kemudian sputum kuning kental
MK : Bersihan jalan nafas tidak efektif.
Breathing :
Sesak napas kemungkinan ada, bunyi nafas ronchi, terdapat penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, batuk ada, sputum kuning kental.
MK : Pola napas tidak efektif
Circulation :
Nadi meningkat, irama tidak teratur, tekanan darah < 120/80 mmHg, distensi vena jugularis (+), CRT < 3 detik tergantung klien sesak atau tidak, klien bisa mengalami sianosis.
Drugs and Disability :
Drug : penggunaan obat antibiotik.
Disability : kesadaran klien compos mentis
Exposure :
Edema tidak ditemukan pada klien, nyeri pada dada bisa dialami oleh klien akibat dari batuk yang terus menerus.
Fluid :
Perdarahan tidak ditemukan
MK : -
Get Vital Signs :
Tekanan darah menurun > 120/80 mmHg
Pols > 82x/mnt
RR > 24x/mnt
Temp. 36 – 370 C
Head to toe :
- Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada masa, warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, tidak ada luka dan kotor
- Wajah
Mata : konjungtiva tidak ananemis, sklera ikterus, pupil isokor
Hidung : tidak ada perdarahan (epitaksis), simetris
Mulut : mukosa bibir kering
- Leher
Tidak ada pembesaran pada vena jugularis dan tiroid
- Dada
a. Paru-paru
I : Bentuk simetris kanan dan kiri
P : Tidak ada benjolan pada thorax, tidak ada sumbatan jalan nafas
P : bunyi pada sonor
A : Bunyi nafas vesikuler
b. Jantung
I : tidak ada masa
P : tidak teraba pengisian kapiler
P : redup pada lapang paru
A : bunyi jantung S1 dan S2
- Abdomen
I : Bentuk simetris, datar
A : Peristaltik usus 10x /m
P : Tympani
P : Tidak ada masa atau limpa
- Genetalia
Tidak ada kelainan
- Ekstremitas
Tidak ditemukan adanya edema, luka pada kaki maupun tangan.
2. Diagnosa Keperawatan
- Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan/tambahan infeksi/penekanan proses inflamasi.
- Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan sekret kental.
- Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektivitas paru.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan tambahan infeksi/penekanan proses inflamasi.
Kriteria evaluasi :
- Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penurunan infeksi.
- Menunjukkan teknik atau melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.
Intervensi dan rasionalisasi keperawatan
a. Kaji patologi penyakit (aktif/vaso tidak aktif diseminasi infeksi melalui bronkus untuk membatasi jaringan atau melalui aliran darah atau sistem limpatik) dan potensial penyebaran infeksi.
(Membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/komplikasi).
b. Identifikasi orang lain yang berisiko, contoh anggota keluarga, sahabat karib/teman.
(Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran)
c. Ajarkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah.
(Perilaku yang diperlukan untuk mencegah infeksi)
d. Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.
(Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan membuang sigma sosial sehubungan dengan penyakit menular).
e. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
(Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah khemoterapi awal. Tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas sedang, risiko penyebaran infeksi dapar berlanjut sampai 3 bulan.
f. Kolaborasi dalam pemberian agen antiinfeksi sesuai indikasi :
Obat utama : isoniazid (INH), etambutal (myambutol), rifampin (RMP/Rifadin)
(Kombinasi agen antiinfeksi digunakan, contoh 2 obat primer atau satu primer tambah obat sekunder. INH biasanya obat pilihan untuk pasien infeksi dan pada risiko terjadi TB).
(Kombinasi agen antiinfeksi digunakan, contoh 2 obat primer atau satu primer tambah obat sekunder. INH biasanya obat pilihan untuk pasien infeksi dan pada risiko terjadi TB).
2. Bersihan jalan napas, tak efektif berhubungan dengan sekret kental.
Kriteria evaluasi :
- Mengeluarkan sekret tanpa bantuan
- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan napas.
- Berpartisipasi dalam program pengobatan, dalam tingkat kemampuan/situasi.
Intervensi dan rasionalisasi keperawatan :
a. Kaji fungsi pernapasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot pernapasan.
(Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis, ronki, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas).
b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif.
(Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal)
c. Berikan posisi semi fowler. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam.
(Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan).
d. Bersihkan sekret dan mulut dan trakhea, pengisapan sesuai keperluan. (Mencegah obstruksi/aspirasi. Pengisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret).
e. Kolaborasi : lembabkan udara/oksigen inspirasi.
(Mencegah pengeringan membran mukosa; membantu pengenceran sekret).
